Дискусія: Хвора медицина

Євген ПІДЛІСНИЙ

У медицині накопичилося чимало проблем, що потребують негайного розв’язання

Одним із перших кроків реформування системи охорони здоров’я фахівці вважають скасування статті 49 Конституції України, яка гарантує громадянам безоплатне надання медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, але яку неможливо втілити у життя. «Пострадянська система медицини щорічно лягає важким тягарем на державний бюджет країни. Понад 90 % витрат державних і комунальних закладів охорони здоров’я складають видатки на заробітну плату та комунальні платежі. У підсумку на пацієнта в питомій вазі витрачаються копійки», — вважає Дмитро Алешко, партнер ЮК «Правовий Альянс». Держава має передусім реформувати такі ключові моменти, як закупівля ліків та медичних препаратів, запровадження обов’язкової страхової медицини, встановлення стандартів та протоколів лікування. Ці питання є взаємопов’язаними, адже без єдиних стандартів медичної допомоги неможливо захистити ані пацієнтів, ані лікарів та медичні заклади. Без них не можна повноцінно запровадити страхову медицину.

 

Створити підгрунтя

Міністерством охорони здоров’я України підготовлено пакет законопроектів про внесення змін до деяких актів щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я (Основи законодавства України про охорону здоров’я, Закон України «Про управління об’єктами державної власності», Закон України «Про здійснення державних закупівель», Закон України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності», Господарський кодекс України, Закон України «Про екстрену медичну допомогу»), а також до Бюджетного кодексу України та Податкового кодексу України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я. «Зміст пропонованих законопроектів можна описати як впровадження двох ключових змін: бюджетне фінансування на підставі договорів замість адміністративного розподілу коштів, а також зміна організаційно-правової форми закладів охорони здоров’я, які на сьогодні є бюджетними установами. Наступними кроком повинно бути також прийняття змін щодо проведення акредитації закладів охорони здоров’я, затвердження Методики розрахунку вартості надання медичних послуг, Порядку укладення договору на медичне обслуговування населення (між закладом охорони здоров’я та ­розпорядником бюджетних кош­тів) і типової форми такого договору, Порядку укладання контракту з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я і типової форми такого контракту», — говорить Зоряна Черненко, голова правління ВГО «Українська медико-правова асоціація».

За задумом Міністерства охорони здоров’я ці законопроекти мають сприяти створенню відповідного підґрунтя. На сьогодні заклади охорони здоров’я комунальної та державної форми власності як бюджетні установи не мають можливості укладати угоди, виставляти рахунки страховим компаніям у звичайному режимі, як це роблять приватні медичні заклади. Зоряна Черненко вважає, що зміни сприятимуть активному розвитку доб­ровільного медичного страхування, що також на сьогодні не користується належною увагою. Запровадження загальнообов’язкового медичного страхування може бути наступним кроком після успішного впровадження першого етапу змін. Однак така система страхування буде актуальною для України лише в разі економічного зростання та поліпшення фінансових можливостей населення.

 

Необхідне страхування

Питання про доцільність запровадження страхової медицини, по суті, не стоїть: її необхідність більш ніж очевидна. Все одно медицина була, є і буде платною — питання лише в тому, яким чином і наскільки ефективно витрачатимуться кошти як держави, так і громадян. Дмитро Шерембей, голова правління Благодійного фонду «Пацієнти України», вважає, що сьогодні ми існуємо в форматі нелегальної комерційної медицини. Усі платять за будь-які пос­луги, а оплата відбувається в різних формах. На думку ж Дмитра Алешка, громадянин платить за надання медичної допомоги двічі: перший раз, коли сплачує податки, а другий — коли сплачує винагороду лікарю. «Страхова медицина — це, по суті, збільшення невеликого обсягу коштів до великого обсягу соціальних гарантій на медичну допомогу, захист соціуму та будь-якої людини від випадків, що пов’язані зі зміною стану її здоров’я», — говорить пан Шерембей. За великим рахунком, усі повинні бути застраховані: із заробітної плати мають відраховуватися кошти на медичне страхування, також повинні бути застраховані пенсіонери, неповнолітні та безробітні, можливо, й за рахунок держави.

З введенням страхової медицини існуючі нині ринкові механізми будуть формалізовані і, відповідно, буде можливість привести їх у цивілізований стан. Відтак, на них можна буде впливати, а медичні заклади, їхні пацієнти та страхові компанії діятимуть згідно з чіткими правилами гри. Існуючу ж на сьогодні ситуацію можна охарактеризувати як таку, в якій пацієнти все одно вимушені оплачувати медичні послуги, але при цьому їм складно пред’являти претензії до лікарів чи медичних закладів стосовно повноти та якості медичних послуг. Відповідно, отримуючи медичні послуги, пацієнти несуть і певні ризики, які страхова медицина здатна позбавити. Дмитро Алешко вважає, що у частині отримання винагороди складно в чомусь засуджувати лікарів, оскільки вони були поставлені державою в таке становище. Додатковим негативним фактором є те, що величезні фінансові ресурси у сфері медицини перебувають у тіні. Пан Алешко не бачить для України альтернативи якнайшвидшого введення медичного страхування. Окрім серйозної підготовчої роботи, такий крок вимагає ряду законодавчих змін. Не секрет, що страхова медицина успішно функціонує в усіх розвинених країнах, вона має децент­ралізований характер, а основними джерелами надходження коштів до неї є державні фінанси та цільові відрахування роботодавців. Медичне страхування має чітко виражений адресний характер, а фінансова стабільність системи забезпечує постійність страхових відрахувань, яка не пов’язується з обсягом одержаної медичної допомоги застрахованим.

 

Закупівлі по-новому

Реорганізація системи державних закупівель і проведення тендерів має забезпечити постачання необхідних медикаментів та устаткування не лише до найбільших міст країни, а й до всіх регіонів. Проведенню прозорих тендерів наразі не ­сприяє і скрутна економічна ситуація в країні, внаслідок якої суттєво подорожчали ліки та обладнання. Олена Бабич, керівник Юридичного бюро Олени Бабич, розповідаючи про основні проблеми проведення тендерів на закупівлю медичного обладнання та препаратів, вважає, що варто відштовхуватися від статистичних результатів з проведення тендерів у сфері медицини за минулий рік, 36 % з яких були зірвані на місцевому рівні. Це стало можливим з огляду на те, що процедури залишилися забюрократизованими та корумпованими, комітети ж конкурсних торгів юристи характеризують як непрофесійні. Мають місце «диверсії» невдоволених учасників тендерів, які зловживають правом оскарження їхніх результатів до Антимонопольного комітету України, що спричиняє регулярні затримки з поставками закуплених лікарських засобів. За словами Зоряни Черненко, для усунення подібних проблем Міністерство охорони здоров’я України працює у напрямі реформування тендерів, зокрема, створено експертно-технологічну групу, що визначає номенклатури, за якими здійснюватимуться закупівлі лікарських засобів та медичного обладнання.

Особливої уваги потребують шляхи забезпечення прозорості та відкритості процедур проведення державних закупівель. Олена Бабич вважає, що одним із шляхів у цьому напрямі може стати поширення практики рамкових закупівель. «Ця нова для України, але давно знайома в Європі процедура може знач­но збільшити результативність та ефективність державних закупівель. Окрім цього, дієвим механізмом буде запровадження системи електронних торгів. «На сьогодні маємо реальний приклад: проект з проведення електронних державних закупівель ProZorro, через який оголошено понад 200 торгів на суму 188 млн грн; зареєструвалося 55 організаторів; участь у торгах взяли 276 компаній; за результатами завершених тендерів зекономлено 18 % коштів — різниця між очікуваною сумою закупівлі та фінальною», — говорить пані Бабич. Юристи вважають, що вводити систему електронних закупівель потрібно, починаючи з центральних органів влади і поступово переносячи нововведення на місця.

Ще одним засобом розв’язання проблем має стати допуск на ринок більшої кількості виробників, стимулювання розширення асортименту — це сприятиме мінімізації корупційних можливостей.

Також суттєву роль, на думку Зоряни Черненко, може відіграти ініціатива щодо скасування вимоги реєстрації лікарських засобів, які є на ринках розвинутих країн (США, Франції, Німеччини тощо). За словами Дмитра Шерембея, мають залишитися лише чотири програми, за якими закупати ліки повинна держава: вакцинація, СНІД, гепатит і туберкульоз, оскільки це питання національної безпеки, яке стосується епідемій. Ці програми необхідно передати міжнародним організаціям. Таким чином, корупція у сфері закупівель ліків буде викорінена. Проте наразі передача закупівель міжнародним організаціям досі не розпочалася через затягування процесу Міністерством охорони здоров’я.

Фахівці вважають, що в Україні має бути впроваджена реімбурсація, що змінить усю систему закупівель, принаймні до того моменту, коли буде введено обов’язкове медичне страхування. Вона має полягати в тому, що забезпечення пацієнтів необхідними лікарськими засобами за державними програмами має здійснюватися таким чином, щоб прямими одержувачами коштів за системою реімбурсації були не аптечні установи, як це практикувалося за окремими програмами Міністерства охорони здоров’я, а конкретні пацієнти. «Для цього Міністерству охорони здоров’я необхідно створити реєстр пацієнтів за кожною з 18 державних програм. Пацієнт, який перебуває в реєстрі, що страждає, наприклад, на цукровий діабет, отримує на картку, умовно, 3 000 грн на місяць. На цю суму він може піти в аптеку і купити інсуліни вітчизняного виробництва. Якщо він хоче використовувати дорожчий інсулін, то різницю він доплачує за власний рахунок. Умовні 3 000 грн — це і буде та сума, яку держава в змозі забезпечити за такою програмою. Природно, що кожна сума за кожною програмою вимагає серйозних розрахунків. При такому підході ми розумітимемо, що гроші дійдуть до кожного пацієнта, який перебуває в реєстрі і охоплений державною програмою. Ця система дасть змогу звільнити Міністерство від невластивої функції закупівлі лікарських засобів і медичних виробів», — упевнений Дмитро Алешко.


Коментарі експертів

Домогтися конкретних результатів

Дмитро АЛЕШКО,
партнер ЮК «Правовий Альянс»

Будь-яка ідея реформування галузі, незалежно від обраної концепції, вимагатиме зміни статті 49 Конституції України. Державі в особі представників законодавчої та виконавчої влади необхідно знайти сміливість і визнати, що вона в сучасних реаліях не працює і вимагає негайного перегляду. Наступним нормативно-правовим актом, який вимагає прийняття у новій редакції, є Закон України «Основи законодавства про охорону здоров’я». Цей закон був прийнятий понад 20 років тому і не відповідає вимогам сучасних реалій. Яким чином наповнити нову редакцію закону, залежатиме від стратегії реформування, обраної Міністерством охорони здоров’я України. Також потребує змін законодавство, що регулює підходи до здобуття медичної освіти, вимог до медичних працівників, захисту прав пацієнтів, питань трансплантації, донорства крові тощо.

Окремим документом, що вимагає змін, є Закон України «Про лікарські засоби». Необхідно прийняти його в новій редакції, адаптованій до європейського законодавства.

Постійна зміна керівництва Міністерства охорони здоров’я України призвела до того, що жоден новий міністр не встигає навіть почати реалізацію реформ, не говорячи вже про те, щоб домогтися конкретних результатів. Те, що на Міністерство покладено функції з державних закупівель лікарських засобів, перетворює його на якесь агентство із закупівель, а не центральний орган державної влади, який відповідає за формування державної політики у сфері охорони здоров’я. Крім того, будь-яка реформа потребує фінансових ресурсів. На мій погляд, нічого не зміниться, якщо не буде розуміння, скільки потрібно грошей на проведення реформи, де їх взяти і який очікується результат.

 

Фактори Неможливості страхової медицини

Олена БАБИЧ,
керівник Юридичного бюро Олени Бабич

Реформування системи охорони здоров’я — це досить тривалий процес, але починати його необхідно з чіткого плану реформування, бачення кінцевого результату і конкретного пакета напрацьованих законопроектів, які поступово, крок за кроком, допоможуть впровадити реформу такої важливої для кожного громадянина галузі у життя. На жаль, на сьогодні ми спостерігаємо зовсім іншу картину. Відбувається чимало засідань робочих груп, круглих столів, обговорень, презентацій концепції, але за останній рік реально майже нічного не зроблено у сфері реформування охорони здоров’я.

Питання страхової медицини в Україні вже тривалий час залишається дискусійним, проте жодної визначеності досі не знайдено. Передусім це пов’язано з відсутністю матеріально-фінансового підґрунтя для запровадження страхування в сфері охорони здоров’я на державному рівні. Недостатній рівень матеріального забезпечення населення, неналежна підготовка лікарняної мережі, відсутність єдиної тарифної сітки на вартість медичних послуг — одні з основних факторів, які сьогодні унеможливлюють запровадження страхової медицини в Україні. І це не говорячи про відсутність адекватної законодавчої бази, яка могла б забезпечити функціонування цього інституту на належному високопрофесійному та якісному рівні. З огляду на вказані вище фактори запровадження страхової медицини, на мою думку, сьогодні неможливе, адже саме її формальне запровадження не дасть очікуваного результату і виявиться ще одним недієвим механізмом.

 

Мета держави — здорове населення

Зоряна ЧЕРНЕНКО,
голова правління ВГО «Українська медико-правова асоціація»

Реформи завжди тягнуть за собою ризики та виклики. Особливо для тих, хто працює в системі, яка реформується. Вже майже 20 років ми все розпочинаємо впровадження змін. Однак усі пропозиції робить держава зверху. Одним із аргументів, чому все не так ефективно здійснюється, полягає в пасивності лікарської спільноти. Реформа не йде знизу, оскільки лікарі не є активними репрезентантами суспільства, не є лідерами думки. Наразі всі дискусії щодо основних завдань реформи стосуються фінансових питань: де взяти гроші, як збільшити бюджет галузі, як витратити економно, ефективно?

Проаналізувавши розроблені на замовлення Міністерства охорони здоров’я України проект Концепції нової системи охорони здоров’я, Національної стратегії реформування системи охорони здоров’я в України, невідворотними є кілька напрямів змін у системі охорони здоров’я:

1) посилення професійної спільноти — її ролі, завдання;

2) посилення місцевої влади — особливо в питанні управління та фінансування;

3) максимальне впровадження інформаційних технологій;

4) зміна фінансування в напрямі ефективного використання ресурсів як власних, так і залучених.

Єдина мета діяльності держави — це не щасливий лікар і навіть не щасливий пацієнт, а здорове населення. Однак усі зміни будуть успішними в разі існування в Україні справедливої судової гілки влади, оскільки вона є запорукою маніпуляції нормами та процедурами. Тому реформа в медичній галузі є невід’ємною складовою комплексних змін у державі.

 

Медицина має бути ринковою

Дмитро ШЕРЕМБЕЙ,
голова правління БФ «Пацієнти України»

Стратегічно найпринциповішою і найважливішою є зміна або скасування статті 49 Конституції України про безоплатну медицину. Медицина повинна бути ринковою — і крапка. Окрім цього, має бути скасований наказ № 33 Міністерства охорони здоров’я України, який впливає на управління персоналом у лікарнях держави, включно з головними лікарями. Вирішення двох цих завдань буде найбільшим кроком у бік реформи, а також розв’яже руки лікарням для того, щоб легалізувати ті процеси, які в них існують. Третє, що можливо здійснити в 2015 році, — фармацевтична реформа. Її основне завдання — зробити ринок ліберальним, скоротити час входу препаратів на наш ринок, щоб Україна визнала сертифікацію Європейського Союзу та американські системи оцінки якості. У свою чергу, це вплине на вартість препаратів — у середньому здешевить їх на 30—40 %. Ще одним важливим кроком в Україні буде впровадження поняття паралельного імпорту у сфері обороту ліків в Україні.

Наприкінці лютого була опублікована фіналізована Національна стратегія реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015—2020 років. Документ не був затверджений Кабінетом Міністрів України, проте був неофіційно взятий Міністерством охорони здоров’я за основу в напрямі реформування системи охорони здоров’я. Базові принципи Стратегії були внесені до Коаліційної угоди та Плану діяльності уряду, а саме: передача закупівель ліків міжнародним організаціям та дерегуляція фармацевтичного ринку. У лютому були розроблені законопроекти № 2150 та № 2151, якими регулюється передача закупівель ліків міжнародним організаціям. У березні-квітні 2015 року законопроекти були ухвалені Верховною Радою України. Міністерство охорони здоров’я розробило проект Закону України «Про внесення змін до деяких актів щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я», що являє собою пакет законопроектів, спрямованих на автономізацію державних та комунальних медичних закладів. Законопроект знаходиться на стадії публічного обговорення.